광주시 건축디자인 자문위원단 지원신청서

접수번호				위원회명		건축디자인 자문위원단					분야
소 속					부서명 (학과명)				직위(급)					사 진 소명함판 (3㎝X4㎝)
성 명		국 문						한 자
		영 문
출생년도		(만 세)
주 소		직 장	(우)
		자 택	(우)
연 락 처		직 장	tel fax
		자 택	tel fax
		핸드폰
		E-mail
최종학력		학교 학과 전공
자격사항		취 득 일				자 격 증 명				인가ㆍ관리기관
주요경력		기 간 (부터～까지)				소 속 기 관				직 위 (급)

※ 타 위원회 위원 활동 실적 기재 (현재 광주시청내 위원회 위원으로 위촉된 사항은 반드시 기재)

주 요 연 구 수 행 실 적	과 제 명	소속기관 (수행 당시)	활동내용	연구년도	비고 (직책 등)
저 서 및 논 문 (최근 3년이내)	발 표 논 문 명	소속기관 (수행 당시)	주 요 내 용	발표년도	비고 (직책 등)
첨부서류 : 1. 개인정보 동의서 1부 2. 청렴서약 및 성실이행 동의서 1부. 3. 자격증명서, 경력증명서 또는 재직증명서 1부.

본인은 상기와 같이 광주시 건축디자인 자문위원단 위원 공개모집에 응모하고자 지원서를 제출하며 위 기재사항 등이 사실과 다를 경우에는 목적을 불문하고 당해 응모가 무효가 됨은 물론 향후 5년간 응모가 정지되어도 이의를 제기하지 않겠음을 서약합니다.

2023.   .   .

지원자  성 명                    (인)

광 주 시 장  귀하

[붙임1]

개인정보 제공 동의서

성 명		생년월일
본인은 광주시 건축디자인 자문위원단 위원 지원 신청에 따른 본인 개인정보 제공에 동의합니다. 2023년 월 일 성 명 : 광주시장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 광주시는 광주시 건축디자인 자문위원단 구성 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 전화번호, e-mail, 학력 및 경력, 사진 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 광주시 건축디자인 자문위원단 구성 및 운영 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 이력 정보 - 보존기간 : 2년(위촉해제 시 까지) - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리 나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 2년 - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영 업무 수행에 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 제3자 제공 동의 】 ○ 귀하가 제출한 개인정보는 광주시 건축디자인 자문위원단 현황 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다. - 정보 제공 범위 : 성명, 소속, 직위 - 정보의 이용 목적 : 광주시 건축디자인 자문위원단 구성 현황 공개 시 활용 - 보유 및 이용기간 : 2년(위촉해제 시 관련 자료 삭제)
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

[붙임2]

청 렴 서 약 서

소     속 :

직     위 :

성     명 :

위 본인은 광주시 『           』의 위원단의 자문과 관련하여 관계법령에서 규정한 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 위원단의 자문 과정에서 이유여하를 막론하고 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고 받지 않도록 하겠으며 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

2023년    월    일

위 서약자               (인)

광 주 시 장  귀하