(서식1)

지원자 제출서류 목록표

□ 인적사항

성 명	모집분야	전문분야	응시번호
홍길동	공공디자인	공간디자인(브랜딩)

□ 제출서류 목록

목 록	제출여부
1. 제출서류 목록표 (필수)
2. 공개모집 지원서 (*한글파일 제출, 필수)
3. 이력카드 (*한글파일 제출, 필수)
4. 개인정보수집 및 이용안내 동의서(*필수)
5. 청렴 서약서
6. 보안 각서
7. 추천서
8. 대학교(학사) 이상의 졸업(수료)증명서 사본
9. 경력(재직) 증명서 사본
10. 근무여부 확인을 위한 증빙서류 각 1부 (건강보험 자격득실확인서 등, 경력증명서 제출자에 한함,)
11. 기타(관련) 자격증
12. 기타 관련분야에 관한 능력을 인정받을 수 있다고 판단하는 자료 등

* 제출한 항목에 대하여 제출 여부 란에“○”표시

공개모집 지원서 작성 요령

1. 지원자는 “인천광역시 연수구 공공디자인 진흥위원회 위원 공개모집 지원서” 및 “이력카드”, “개인정보 수집 및 이용안내 동의서” 등을 작성하여 제출하여야 하며, 지원자 본인의 필체로 서명하여야 합니다.

※ E-mail로 제출 시에는 작성 후 본인 서명을 스캐너 등을 활용하여 서명인란에 붙여넣기 하여 제출하여야 합니다.

2. 지원서 작성시 본인 부주의로 인하여 잘못 된 기재나 표기는 지원자 본인의 불이익이 될 수 있습니다.

3. 지원서 및 기타 관련 서류는 반드시 지정된 양식에 따라 작성하여야 합니다.

4. 지원서 등의 세부 작성요령은 아래에 따릅니다.

가. “접수번호”란은 기재하지 않음

나. “모집분야”는 도시계획, 시각·공간·제품 디자인, 환경, 조경, 건축, 실내건축, 조명 및 공공미술 등 기재

다. “전문분야”는 본인 전문분야 또는 전공 분야 기재

라. 내부 심사를 통하여 자격, 경력, 전문성 등을 평가할 계획이므로 경력사항, 참여프로젝트, 위원회 활동, 저서 및 논문 등을 구체적으로 작성하고 필요하다면 관련 증빙서류를 첨부하여 제출

※ 재직증명서, 학위증명서, 경력증명서, 기타 자격증명서 사본 등

마. 공공디자인위원으로 활동한 경력이 있는 경우에는 위원회 활동 경력에 자세히 기재

(서식2)

인천광역시 연수구 공공디자인위원회 위원 공개모집 지원서

접수번호			모집분야			공공디자인			사진 소명함판 (3㎝X4㎝)
			전문분야
성 명	(한글)		성별	남	생년월일
	(한자)			여
주 소	(자택) (우편번호 기재)					연락처	자 택
							사 무 실
	(직장) (우편번호 기재)						휴대전화
							E-mail
최종학력	학교 학과 전공
현근무지
주요경력	◦ ◦ ◦
자격사항	◦ ◦ ◦
첨부서류: 1. 이력카드 1부. 2. 재직증명서, 경력증명서, 자격증 사본 등 1부.
본인은 위 기재사항 등이 사실과 다를 경우에는 목적을 불문하고 당해 지원이 무효가 됨은 물론 어떠한 이의를 제기하지 않겠음을 서약하며, 위와 같이 인천광역시 연수구 공공디자인위원회 위원 모집에 지원서를 제출합니다. 20 . . . 성 명 (서명) 인천광역시 연수구청장 귀하

(서식3)

이  력  카  드

1. 일반사항

사진 소명함판 (3㎝X4㎝)			성 명
			현 직 업(직책)
			전공(세부전공)
			직 장 주 소
			자 택 주 소
			직장 전화 / 자택 전화	/
			휴 대 폰
생년월일
			E-mail

학력	학위취득일		학 교 명		학위구분	졸업구분	전공분야
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
전공분야				세부전공 ① ②

2. 주요경력 및 실적

일반경력	기 간	기 관 명	직 위	주요 업무경력

* 현재 또는 과거의 ‘주된 종사 직종’을 중심으로 한 경력 기술

참여프로젝트	프로젝트명	주관기관	활동기간	활 동 내 용

* 최근 10년 이내 프로젝트 또는 연구용역 참여활동

위 원 회 ․ 자 문 활 동	기 간	위 원 회 명	직위 (직급)

※ 공공기관(정부, 지자체, 공기업 및 정부산하기관)에서 설치․운영하고 있는 모든 위원회와 자문 경력사항 기술 : 최근 10년 이내

3. 특기사항(수상경력, 전시 참여 등)

기 간	특 기 사 항	비 고

4. 자격증 보유 현황

자격종목	자격증번호	자격증취득(예정)일	자격증 교부기관
1. 00자격증	XXXXXX	20XX. X. X	00협회
2.

5. 논문 요약서

가. 석사 논문 및 개별연구과제, 전시회 등

○ 제      목 :

○ 학위수여일 :

○ 주      제 :

○ 내용 요지(10줄 내 요약)

나. 박사 논문

○ 제      목 :

○ 학위수여일 :

○ 주      제 :

○ 내용 요지(10줄 내 요약)

위에 기재된 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

20   년        월        일

작성자 :              (인/서명)

(서식4)

개인정보 수집 및 이용안내 동의서

인천광역시 연수구에서는「개인정보보호법」에 따라 이용자의 개인정보를 보호하고 원활한 업무수행을 위해 다음과 같이 개인정보 수집·이용에 대해 엄격하게 관리하고 있습니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 동의

(개인정보의 수집 및 이용목적)

○ 인천광역시 연수구 공공디자인 진흥위원회 위원 선정(위촉) 및 안내, 위원회 운영의 원활한 시행을 목적으로 수집됩니다.

(개인정보 수집범위)

○ 개인 식별정보 : 성명, 성별, 주민등록상 생년월일, 소명함판 사진

○ 연락정보 : 주소(현 거주지, 근무처), 전화번호(자택, 근무처), 휴대전화번호, 전자우편주소

○ 학력사항 : 최종 학력(학위) 및 전공(세부전공)

○ 기타사항 : 모집분야, 주요경력, 자격사항, 참여프로젝트, 위원회ㆍ자문활동, 수상경력 등

(개인정보의 이용기간 및 보유기간)

○ 귀하께서 제공하신 개인정보는 보존기간(5년)이 경과하면 파기합니다.

개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까?   :   동의  □     동의 안함 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

○ 귀하가 제출한 개인정보는 정부의 정책 기획 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다

- 정보 제공 범위: 상기 명시한 개인정보 수집범위의 정보

- 정보의 이용 목적: 공공디자인위원회 위원 구성(지원) 분야 정부 정책 수립의 기초자료 및 통계로 활용

- 보유 및 이용기간: 보존기간(5년) 경과 시 파기

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?        :   동의  □     동의 안함  □

※ 귀하께서는 개인정보의 수집 및 이용, 제3자에게로 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며,
동의 거부 시 공공디자인위원회 위원 선정(위촉)에서 제외될 수 있습니다.

본인은 상기 내용에 대한 충분한 이해를 하였으며, 인천광역시 공공디자인위원회

위원 모집에 따른 본인 확인을 위한 개인정보 수집이용에 동의합니다.

20    년     월      일

동의인 성명 :              (인/서명)

인천광역시 연수구청장 귀하

(서식5)위촉시

청렴 서약서

(심사위원용)

소     속 :

직     위 :

성     명 :

○ 위 본인은 『 인천광역시 연수구 공공디자인 진흥위원회 』의 심의와 관련하여 관계법령에서 규정한 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 위원회의 심의 과정에서 이유 여하를 막론하고 금품이나 향응 등 부당한 이익제공을 요구하거나 받지 않도록 하겠으며 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

20    년       월       일

인천광역시 연수구청장 귀하

(서식6)위촉시

인천광역시 연수구 공공디자인 진흥위원회 위원 (보안)각서

성     명 :

주     소 :

본인은 인천광역시 연수구 공공디자인 진흥위원회 위원(위촉시)으로서 업무수행과 관련하여 다음 사항을 준수할 것이며, 이를 위반할 경우 법적책임을 지며, 위원자격이 박탈되어도 이의 없음을 각서로 제출합니다.

다      음

1. 본인은 인천광역시 연수구 공공디자인 진흥위원회 위원임을 대외에 알리지 않는다.

2. 본인은 인천광역시 연수구 공공디자인 심의, 평가, 의결(이하 “심의 등”이라 한다) 전에 해당 대상사업과 관련하여 아래 사항에 해당할 경우 심의에 회피한다.

가. 위원이나 그 배우자 또는 그 배우자이었던 사람이 해당 안건의 당사자이거나 그 안건에 관하여 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우

나. 위원이 해당 안건의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우

다. 위원이 해당 안건에 관하여 증언이나 감정을 한 경우

라. 위원이 해당 안건에 관하여 당사자의 대리인으로 관여하거나 관여하였던 경우

마. 그 밖에 안건의 당사자와 이해관계가 있다고 인정되는 경우

3. 본인은 해당 사업의 심의등과 관련하여 회의 자료를 미리 배부할 경우 회의자료 내용에 대하여 보안을 유지한다.

4. 심의 등이 진행 중인 때에는 이해관계인과 개별적인 접촉을 하지 않으며, 심의 등이
종료된 후에도 심의과정의 내용을 공개하지 않는다.

20    .    .    .

위원  성명 :            (서명 또는 인)

인천광역시 연수구청장 귀하

(서식7)

추  천  서

성     명 :

소     속 :

직     위 :

생년 월일 :

상기인을  ooo 분야 전문가 등으로(*추천자 작성)

인천광역시 연수구 공공디자인 진흥위원회 위원으로 추천합니다.

20    .    .    .

소속(기관)장                                (인)

인천광역시 연수구청장 귀하