【붙임 1】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전 문 분 야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
	직업군	공무원( ), 공기업( ), 학계( ), 연구기관( ), 업계( ), 관련기관( )
학력사항	취득연월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득연월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
그 밖의 사 항

위와 같이 ‘제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서’를 제출합니다.

2023.   .   .

작성자 :                 (인)

중랑구청장 귀하

< 등록 신청서 작성 시 유의사항 >

□ 전문분야는 본인의 전공학과와 세부전공과목, 현직의 담당업무를 종합하여 해당사항을 기재하여야 합니다.

□ 자택 ~ 직장은 서식에 따라 빠짐없이 작성하여 주십시오.

▪직위(직급) : 공무원은 해당 직위 및 직급(해당직렬 명시), 공공기관은 임원, 해당 직위 및 직급(해당직렬 명시), 연구기관은 연구위원, 책임연구원, 연구원, 학계는 정교수, 부교수, 조교수, 전임강사, 업계는 대표이사, 전무, 상무, 이사, 부장 등으로 작성하시기 바랍니다.

▪직업군 : 해당 직업군에 (o)으로 표시

□ 학력사항은 대학교 이상의 학력만 기재하시고 학위는 학사, 석사, 박사, 기타로 구분합니다. 다만, 고졸자로서 심의위원 자격이 있을 경우에는 출신고교를 기재하여야 합니다.

□ 경력사항은 최종 학교졸업 이후에 전문분야에 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재하여야 합니다.

□ 자격증은 해당자에 한하여 기재하시기 바랍니다.

□ 저서 및 논문은 전문분야와 관련 있는 주요 저서 및 논문을 기재하여야 합니다.

□ 상기 각 항에 대한 기재내용이 많은 경우에는 별지를 사용하여도 됩니다.

□ 붙임1, 붙임2, 붙임3, 각종 증빙자료는 스캔 후 한개의 pdf파일로 제출 (파일명 : 분야 – 이름)  ex)공공디자인-김중랑

【붙임 2】

보 안 각 서

○ 사 업 명 : 중랑구 공공형 실내놀이터 2호점 신체놀이형

놀이구조물 설계 및 제작 사업

○ 발주기관 : 서울특별시 중랑구

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회(평가위원)으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 해당 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

23   .    .    .

소속(직장명)

직위(급)          성명           (서명 또는 인)

서울특별시 중랑구청장 귀하

【붙임 3】

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

서울특별시 중랑구는「중랑구 공공형 실내놀이터 2호점 신체놀이형 놀이구조물 설계 및 제작 사업」공모 제안서 평가와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. 개인정보의 수집 목적 : 제안서 평가위원 예비명부 작성

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 자택주소, 직장주소, 전화번호, 휴대폰번호, 팩스번호, e-mail, 학력사항, 경력사항, 자격증 보유현황, 계좌번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 접수일로부터 사업 종료 시까지

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

수집하는 개인정보는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 필요한 정보이며 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으나, 수집동의 거부 시 평가위원 선정이 불가합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의  □ 동의하지 않음

수집한 개인정보는「중랑구 공공형 실내놀이터 조성 용역 사업」종료 시까지 보관합니다.

2023.     .      .

성명 :             (서명 또는 인)

서울특별시 중랑구청장 귀하