붙임		제출서식

목 차		작 성 내 용	비 고
【등록서류】 ※ 순서대로 원본에만 편철 제출 / 원본 1부
	1. 참가신청서		서식 1
	2. 수탁신청서		서식 2
	3. 등록서류 표지		서식 3
	4. 일반현황	- 신청 법인・기관(단체), 사업자의 연혁 및 일반사항	서식 4
	5. 사업수행 조직 현황	조직구성도, 참여인력 이력사항 ※ 공고일 기준 사업장 4대 사회보험 가입자 명부 대조	서식5
	6. 주요사업 추진실적	유사사업 수행실적, 실적증명서 ※ 최근 3년간	서식6
	7. 경영상태 확인자료	- 최근에 평가한 유효기간 내 신용평가 등급 확인서 ※ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제4조 제4항 제1호 또는 제4호의 업무를 영위하는 신용정보업자가 발행하는「신용평가등급 확인서」제출 공인회계사의 확인 있는 대차대조표 등 증빙자료	서식7
	8. 신인도 확인서	최근 3년간 행정처분 내용	서식8
	9. 청렴이행서약서		서식9
	10. 서약서		서식10
	11. 사용인감계		서식11
	12. 대리인 위임장	해당시 작성	서식12
	기타	법인・기관(단체) 설립허가증 및 등록증, 사업자등록증 사본(원본대조필 날인) 산업디자인회사 또는 공공디자인전문회사필증
【평가서류(제안서)Ⅰ~Ⅴ】 / 원본1부, 사본1부 제출 ※원본에만 업체명 기입
	1. 평가서류(제안서) 표지		서식13

문의처

경기도청 건축디자인과 공공디자인팀 담당자 (☎ 031-8008-2785)

【서식 제1호】

참  가  신  청  서

경기도에서 시행하는 「2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업」 민간위탁 수탁기관 모집과 관련하여 공모에 참여하고자 붙임과 같이 서류를 제출합니다.

제출 서류	제출서류목록			제출여부 확인
	• 등록서류 1부
	• 평가서류(제안서) 2부 ※원본 1부, 사본 1부
	• 발표용 파일 등 USB 1개
신청인	법인,기관,사업자명		대 표 자	(인)
	연 락 처		대 리 인	(인)

2022 년    월    일

경 기 도 지 사   귀하

-----------------------------------    (인)    -----------------------------  절취선

접    수    증

접수번호	미작성	접수일자		2022년 월 일
법인,기관,사업자명
대 표 자			제 출 자
보완사항	미작성
확 인 자	소속 : 건축디자인과 공공디자인팀 직위 : 성명 : (인)

「2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업」 수탁기관 모집 공모에 접수하였음을 확인합니다.

【서식 제2호】

「2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업」 수탁신청서

사 무 명
법인․기관‧단체	명 칭
	주 소
	대표자		전화번호
법 인 명
기구(직 제)	※ 본부, 과, 팀 등 단위조직의 수를 기재
인력(임직원)	명 (임원 명, 직원 명)
보 유 시 설	※내용이 많은 경우에는 별지에 작성한다.
보 유 장 비	※내용이 많은 경우에는 별지에 작성한다.
보 유 기 술
기 타 사 항
「2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업」의 수탁기관으로 선정되고자 「경기도 사무위탁 조례」 제10조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 〔신청인〕 법인․기관‧단체명 : 대표자 성명 : □ 경 기 도 지 사 귀하

【서식 제3호】

									50
	접수번호		20
	- 2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업 - 등 록 서 류
2022. . .
법인·기관(단체)·사업자명
									50

【서식 제4호】

법인·단체·사업자 등 일반현황

명 칭				소 재 지
				전화번호
설립일자				대표자	성명
					생년월일
사 업 자 등록번호
					주소
홈페이지				직원수
사업분야
해당부문 사업기간	년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)
자 본 금	자산	고정자산	천원	부채	비유동 부채	천원	유동 비율	OO% (유동자산/유동부채)
		유동자산	천원		유동 부채	천원
자격보유	면허/ 허가/ 등록증 보유현황
주요기능
※ 주요연혁 ※ 제안사의 기술력, 지식능력 등
상기 내용은 사실과 다름없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 : 직인 경 기 도 지 사 귀하

주) 1. 자격보유회사는 면허증, 허가증, 등록증 사본 첨부

2. 특허보유현황은 관련 특허 개수를 면허증, 허가증, 등록증 보유현황에 표시하고 특허증 사본 첨부

3. 최근년도 매출액, 자본금 관련 증빙내역 첨부

4. 공동수급의 경우 수급업체별로 작성

【서식 제5호】

사업 수행 조직 및 참여인력 현황

			사업책임자
○○분야		○○분야		○○분야		○○분야

주) 1. 참여기술자 전부를 명시해야 한다.

2. 분야별 참여인원은 평가시 참고할 수 있도록 직위 순으로 기재한다.

3. 공공디자인 전문인력을 증명할 수 있는 인원(공공디자인전문인력 증빙자료 첨부)

4. 상기내용을 증명할 수 있는 해당 증빙 사항 제출

2022년     월     일

신청인 :                 □

경기도지사 귀하

<별첨서식>

참여인력 인원 현황

[참여 인력의 자격사항 등 요약]

구 분	사 업 참여직위	성 명	연령 (세)	경력 (년)	최종학력 (전공)	자격증	담당업무
운영 인력

참고)  1. 민간위탁 사업 운영에 참여하는 인력에 관한 현황

2. 작성기준일자 : 신청일 현재

3. 사업장 4대 사회보험 가입자 명부 첨부

4. 이력서, 자격증사본 등 입증서류 첨부

2022년     월     일

신청인 :                 □

경기도지사 귀하

【서식 제6호】

최근 3년 이내 유사사업 수행실적

연번	사 업 명	사업기간	계약금액 (천원)	발주처	주요내용 및 실적
계			○ ○ 천원

주1) 입찰 공고일 기준으로 최근 3년 이내에 국가 또는 지방자치단체, 공공기관, 민간에서 완료한 사업을 연도순으로 기재하되 본 사업과 유관한 것만 건별로 정확하게 기재 (현재 수행 중인 사업 포함 가능)

주2) 공동수급으로 업무를 수행한 경우 총액을 기재하되 자사의 비용을 괄호 안에 기재

주3) 비고란에는 국가, 지방자치단체, 공공기관, 민간으로 구분하여 기재

※ 발주처가 발행한 실적증명서 첨부. 단, 민간실적인 경우 : 실적증명서, 세금계산서(원본), 계약서(사본) 제출

※ 실적증명서류 미제출시 불인정하며 기재된 내용 중 허위사실이 발견된 경우 0점 처리

※ 하도급은 발주처가 승인한 경우에 한하며 비고란에 원도급회사를 기재

위 사실과 다름이 없음.

2022.    .     .

법인(단체) 대표자 :                (인감)

경기도지사 귀하

<별첨서식>

실 적 증 명 서

신 청 인	업체명(상호)					대 표 자
	영업소재지					전화번호
	법인등록번호					사업자번호
	증명서용도	실적증명용				제 출 처			경기도청 건축디자인과
	용역범위․기준 (면적․금액 등)
사업이행 실적내용	사 업 명					구 분		공공디자인 ( ) 시각디자인 ( ) 제품디자인 ( ) 환경디자인 ( )
	사업개요
	계약번호	계약 일자	계약기간 (위탁기간)	계약금액 (계약면적)			이행실적(금액)				비고
							비율			실적
증 명 서 발급기관	기 관 명 : (인) ( 전화 : )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :				담당자 :
	위 사실을 증명함. 2021년 월 일
① 용역이행실적은 입찰공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(대상, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한함. ② 이행실적 내용란에는 투명접착테이프를 붙여 발주처의 증명날인을 받되, 지자체(공공기관)가 아닌 비영리법인 및 단체의 이행실적이 있는 경우 실적증명서(발주처, 사업내용, 사업대상, 사업예산액 등 세부 내용 포함)와 함께 계약서 사본을 증빙자료로 첨부하여 제출하는 경우에만 인정

【서식 제7호】

경 영 실 태 현 황

❍  주요현황 (최근2년간)

(단위 : 백만원)

구 분	2019년도(2020년도)	2020년도(2021년도)
총 자 산
자기자본
유동부채
고정부채
유동자산
매 출 액
당기 순이익
자기자본비율
자기자본순이익율
유 동 비 율
부 채 비 율

1. 자기자본 및 유동비율을 확인하기 위한 결산보고서(재무제표증명원) 첨부

2. 비영리법인의 경우 신용평가등급확인서 제출

【서식 제8호】

신인도(행정처분 내용) 확인서

행정처분 종류	처분사유 (관련법령)	처분일시	처분기간	비 고

※ 공고일 기준으로 작성하며, 해당사항이 없으면 “해당 없음” 표기

※ 최근 3년 법인, 단체 등이 관계법령을 위반하여 행정처분을 받은 사실 기재

※ 사실과 다르게 기재한 경우로 인하여 발생하는 문제는 업체가 모든 책임을 짐

2022년     월     일

신청인 :                 □

경기도지사 귀하

【서식 제9호】

경기도 청렴계약 이행각서

당사는 '부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정'이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 귀 관서에서 발주하는 모든 공사, 물품, 및 용역 등의 입찰에 참여할 때 당사 및 하도급업체(하도급업체와 직․간접적으로 업무를 수행하는 자를 포함)의 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

○ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 담합을 주도하여 낙찰을 받은 것이 사실로 드러날 경우 귀 관서에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 6개월 이상 2년 이하 동안 참가하지 않겠으며,

○ 경쟁입찰에서 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 귀 관서에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 11개월 이상 1년 1개월 미만 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 경쟁입찰에서 입찰자 간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합한 것이 사실로 드러날 경우 귀 관서에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 6월 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 '독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰,낙찰,계약체결 또는 계약이행과정(준공 이후도 포함)에서 관계공무원에게 직․간접적으로 금품․향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며,

○ 이를 위반하여 입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 2억원 이상의 뇌물을 제공한 사실이 드러날 경우에는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 1억원 이상 2억원 미만의 뇌물을 준 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 1천만원 이상 1억원 미만의 뇌물을 준 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 1천만원 미만의 뇌물을 준 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 3개월 동안 입찰에 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 낙찰, 계약체결 또는 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 해당 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 공무원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

5. 공정한 직무수행을 방해하는 알선․청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구 하거나 받지도 않겠습니다.

위 청렴계약 이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 귀 관서의 조치와 관련하여 당사가 귀 관서를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년     월     일

위 서약자 :            (인)

경기도지사 귀하

【서식 제10호】

부당행위 금지 서약서

○ 단체(법인)명 :

○ 주       소 :

○ 성명(대표자) :

위 본인은 경기도 “2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업” 수탁자 선정을 위한 공개모집 신청에 있어 일체의 부당한 행위를 하지 않고 위 ㆍ 수탁운영 심의 결과에 아무런 이의를 제기하지 않겠으며, 수탁자로 선정될 경우 경기도와의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2022년   월    일

위 작성인 :            (인)

경기도지사 귀하

【서식 제11호】

사 용 인 감 계

사용인감

는(은) 경기도와 거래함에 있어 신청등록, 계약 및 이에 수반되는 모든 행위에 대하여 위의 인감을 사용하고자 하며, 동 인감을 사용함으로써 민ㆍ형사상의 문제가 발생할 경우              이(가) 책임을 질 것을 확인합니다.

2022년    월    일

주  소 :

법인명 :

대표자 :

경기도지사 귀하

【서식 제12호】

대 리 인  위 임 장 (해당 시)

대표자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	업체명		연락처
대리인	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	업체명		연락처
「2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업」 민간위탁 수탁자 선정 공모에 응모함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 응모자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2022년 월 일 대표자 : (인) 대리인 : (인) 경기도지사 귀하
※ 첨부서류 : 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응모자 본인이 모두 책임진다.

【서식 제13호】

									50
	접수번호		20
	- 2022년 공공디자인을 활용한 디자인 나눔 사업 - 제 안 서
2022. . .
법인·기관(단체)·사업자명
									50

※ 제안서 작성요령 숙지 후 작성 (20쪽 이내)